SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL 

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA

DISCIPLINA: Medicina Geral do Adulto (M.G.A.II)

CURSO DE MEDICINA

1º SEMESTRE/ 2005

 

 

AULA TEÓRICA

LESÕES TRAUMÁTICAS DO APARELHO LOCOMOTOR

                          Prof. Dr. Fernando Mendes Paschoal

 

 

 

Lesões Traumáticas do Aparelho Locomotor

 

1-CONTUSÕES Fig.1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         Fig.1. a- Contusão do pé                                                                                        b- Radiografia.                        

 

 

São lesões superficiais decorrente de trauma, com pele íntegra e de intensidade variável; (entre a pele e o osso). Podem ser leves e graves.

Os sinais e sintomas são: dor, impotência funcional relativa, edema, equimose, hematoma, derrame cutâneo e articular.

O derrame articular: hidrartrose e hemartrose.

A - Diagnóstico.

História clínica, exame físico e exames complementares: Radiografias, R.N.M., U.S.

B-Tratamento:

Nas contusões, durante as primeiras 24 horas aplicar compressas de gelo. Após 24 horas fazer calor local para ajudar a absorver edemas, hematomas e relaxar a musculatura.

Medicação: Cetoprofeno®, Diclofenaco de sódio®, Nimesulida® etc.

Derrames articulares: punção asséptica e bandagens compressivas.

Hematoma e abscessos: fazer cirurgia de drenagem.

Nas complicações vásculo-nervosas: cirurgia.

 

2 – ENTORSES- Fig. 2 e 3.

 

É o resultado de movimentos bruscos que a articulação realiza acima do normal. Se a lesão for mais violenta pode resultar em torções de osso configurando um quadro de luxação. As entorses são lesões de partes moles podendo ser leves e graves.

A - Diagnóstico de entorse leve: dor, impotência funcional e aumento de volume;

B - Diagnóstico de entorse grave: dor, impotência funcional, derrame articular, equimose com e sem rompimento ligamentar.

C - Exames complementares: Radiografia simples por muitas das vezes vem associada à entorse apresentando fraturas. Ultra-som (U.S.), Ressonância Magnética (R.N.M.) para confirmação de lesão ligamentar ou Radiografia com manobra de stress.

D – Tratamento: Imobilização com gesso (talas gessadas). Aplicações de gelo por 24 horas, em seguida calor local, analgésicos e antiflogísticos.

 

                              a                                                          b

 

Fig.2-Entorse do tornozelo a e b.

 

 

 

 a                                          b                                      c

 

Fig.3- Entorse do joelho a, b e c

 

 

3 - LESÕES MUSCULARES- Fig. 4 e 5.

 

A - Distensão Muscular =Ruptura de pequenas quantidades de fibras musculares.

B - Clínica=dor, impotência funcional, aumento de volume, equimose.

C - Locais mais freqüentes: coxa e região lombar.

D - Rotura Muscular= Trauma direto ou rotura espontânea.

ü      Clínica: dor, impotência funcional, diminuição dos movimentos locais mais freqüentes = bíceps, quadríceps e panturrilha. No exame físico (altera o formato muscular).

ü      Exames complementares: U.S., RNM para partes moles, Radiografia.

ü      Tratamento: rotura muscular importante= cirurgia, a cicatrização é fibrosaà hipertrofia diminuição dos movimentos e da força muscular.

ü      Lesões Tendinosas: por trauma, rotura violenta, gota causando ruptura de grandes tendões mesmo com pequenos traumas.

 

 

Fig. 4- Tenorrafia de tendão de Aquiles

 

 

 

Fig.5.1- Via de acesso da tenorrafia do tendão  Fig 5.2- Lesão do tendão de Aquiles

 

do punho 

                                        

3.1 - Lesão Neuro-Vascular- Fig.6

 

v     Neuropraxis:

- Contusão do tronco nervoso periférico perde a capacidade de condução do estímulo paralisia, anestesia;

- Recuperação rápida

 

v     Axoniotmesis:

- Fibras nervosas rompidas, bainhas intactas;

- Degeneração Walleriana;

- Recuperação em alguns dias

 

v     Neurotmesis:

- Lesão da bainha e das fibras;

- Espaço preenchido por tecido fibroso fibrose

- Tto: Cirúrgico (Neurorrafia) – 6 a 8 meses

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a                        b                            c

Fig.6- Tipos de lesões de nervos (a – Neuropaxis; b – Axoniotmesis; c – Neurotmesis)

 

 

4 - FRATURAS:

 

Solução de continuidade do osso por mecanismos traumáticos que supera a elasticidade e resistência do osso. Do ponto de vista patológico é: solução continuidade + fenômeno físico patológico + lesão anátomo-patológica (complexo 2º)

 

Fenômeno físico patológico = congestão, edema, retardo da circulação, processo inflamatório traumático.

Fenômenos patológicos associados= hemorragia de tendão, aponeuroses e dos músculos.

Fratura= solução de continuidade do osso + complexo 2º

·         Conceito= foco de fratura, hematoma, fragmentos, complexo 2º.

·         Descolamento epifisário= não há fratura. Ocorre descolamento de epífise que pode lesionar a fise causando diminuição do crescimento.Fig.7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.7- Classificação de Salter-Harris (Fraturas em criança)

 

 

1)     Fratura articular: quando o osso fratura ele se reconstitui novamente em osso. Se lesar a cartilagem forma fibrose e dá origem a artrose, com encurtamento do osso e, conseqüente diminuição do movimento. Toda fratura articular requer cirurgia para tentar reconstruir a anatomia.

Obs.: Cartilagem articular= facilita movimentos porque diminui o atrito e absorve impactos. Não têm circulação.

 

2)       Fratura luxação: quando há fratura do osso (articulação) perto de uma luxação.

3)      Fratura de stress: não há trauma, mas há quebra de osso por submetê-lo a uma atividade que ele não está acostumado. É mais comum nos membros inferiores. EX: indivíduos que passam a exercer atividades militares sem preparo (2º, 3º metacarpiano).

4)      Fraturas nas distorções: entorses graves normalmente têm fratura.

5)      Fratura aberta: foco de fratura se comunica com meio externo. Potencialmente contaminadas.

6)      Fratura envelhecida: que não tiveram tratamento imediato.

 

 

Etiologia das fraturas:

 

- Freqüência variável, idade – crianças e jovens (+), adulto (-), idosos (+)

- Causas internas ou externas

- Mecanismos de produção:

Ø      Direto

Ø      Indireto: flexão, compressão, torção, cisalhamento, arrancamento.

 

Classificação:

 

I – Quanto ao foco da fratura: transverso, longitudinal, oblíquo, espiróides.

II- Quanto à relação entre foco e ambiente: Fig.8 à 16.

 

*     Lateralização

*     Angulação (cavalgamento)        - Sem desvio

*     Longitudinal (diástese)

*     Periférica ou rotacional             - Com desvio

 

 

  

  III- Quanto à extensão do traço de fratura: completa e incompleta.

 

*   Simples: 1 fragmento

*   Cominutiva: 2 fragmentos ou mais

  

 

Ø      Localização do traço da fratura: Epifisária, diafisária, metafisária, apofisária (tíbia e cotovelo).

Ø      Fraturas especiais: em “galho verde”- comum em crianças, o osso entorta, mas não quebra.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                    A                                                       B

 Fig.8. A- Fratura incompleta da tíbia 1/3 médio e B- Fratura completa do 1/3 proximal do fêmur.

 

 

 

    

                     A                                                                                    B

 Fig.9. A - Fratura do 1/3 proximal aberta da fíbula por projétil de arma de fogo; B - Fratura do punho.

 

  

Fig.10. Fratura de clavícula.                          Fig.11. Manobra de redução de fratura

de clavícula.

 

  

 Fig.12  – Fratura de patela                    Fig.13– Fratura do 1/3 distal rádio              

 

 

      

Fig.14- Fratura  de punho cominutiva com                Fig.15 Fratura exposta dos ossos da perna.

fixação tipo Fixador Externa.

 

 

 

Fig.16 Fratura do 1/3 proximal do fêmur e fratura

pilar posterior do acetábulo.

 

            III. Quanto à GUSTILO-ANDERSON MODIFICADA:

*     Tipo I:

vFratura:

Ø      Exposta;

Ø      Limpa;

Ø      Exposição < 1 cm.

 

*     Tipo II:

vFratura:

Ø       Exposta > 1 cm de extensão;

Ø       Sem dano excessivo de partes moles;

Ø       Sem retalhos ou avulsões.

 

*     Tipo III:

vFratura segmentar:

Ø       Com dano excessivo de partes moles;

Ø       Com amputação traumática.

*       Tipo III-A à Dano extenso das partes moles, lacerações, fraturas segmentares, ferimentos por armas de fogo, com boa cobertura óssea de partes moles

*       Tipo III-B à Cobertura inadequada de partes moles ao osso.

*       Tipo III-C à Lesão arterial  importante, requerendo reparo.

 

Fig17. Tipo III-A                                   Fig.18. Tipo III-B                                          Fig19. Tipo III-C

 

 

Sintomas:

 

*    Subjetivos: dor, impotência funcional relativa

a dor é sinal de que não houve consolidação. A consolidação clínica é precoce; já a radiológica é tardia.

*    Objetivos: edema (tumefação, equimose, flictema), deformidade, mobilidade anormal, creptação.

 

Diagnóstico: anamnese, exame físico, exames complementares.

                                                                                                                 -Inspeção

*       No exame clínico (atentar p/ estado circulatório):     -Palpação

     -Mensuração

     -Comparação

 

                                                                                  - RX simples (PA, perfil, oblíqua)

                                                                    . Incidência de rotina

*      Nos exames complementares:                 . Incidências especiais

- Radiografias contrastadas

 

 

  

Tratamento (F. músculo-esquelética):

 

Basear-se nos princípios gerais:

1.      Não agravar lesões iniciais (iatrogenia= ap. gessados, tração, cirurgias)

2.     Diagnóstico e prognóstico precisos: idade, local e tipo de fratura, desvio e irrigação dos fragmentos.

 

Não fazer redução, apenas se houver fraturas fechadas / abertas. Imobilização – externa e interna (usar parafusos).

 

3.     Finalidade do tratamento: anular a dor, obter e manter posição de fragmentos ossos, permitir ou estimular colocação de enxertos e a união óssea, restabelecer função do membro.

4.     Tratar cada paciente individualmente (de acordo com idade, pois o tratamento de crianças diferente do adulto, sexo, outras enfermidades, deformidades residuais).

 

Métodos específicos de tratamento das fraturas:

 

            - Indicação do método-Fig.17

- Contra-indicação e riscos, baseiam-se em prognóstico, experiência pessoal, evolução dos conhecimentos.

  

 

Fig.20 – Fratura do 1/3 médio traço de fratura

      oblíquo e 3º fragmento com fixação haste

   bloqueada Faculdade de Medicina Ribeirão

   Preto (FMRP).

 

v     Tratamento: executar redução dos fragmentos, restabelecendo o mais perfeitamente a morfologia do osso, proceder à imobilização da fratura reduzida, garantindo a reparação terminada a consolidação obter a recuperação funcional, corrigir as conseqüências do traumatismo.

 

5 - LUXAÇÃO

Perda da contigüidade das superfícies ósseas das articulações. Necessita forte trauma.

Exemplos de Luxação: Fig. De 21 à 31.

Características da luxação do ombro:

- Ângulo reto no ombro / braço

- Paciente chega segurando a mão

- O braço luxado parece mais curto

- Parece faltar a cabeça do úmero

 

  

                        A                                                                    B

 Fig.21-A-Luxação de cotovelo e B- pós-redução

 

 

  

Fig.22– Luxação inter falangiana proximal                   Fig.23- O “ombro em dragona”

      deformidade – Característica

      da luxação escápulo-umeral.

 

       

Fig. 24- Luxação do ombro                           Fig. 25- Luxação do joelho

 

 

          

Fig.26- Radiografia de luxação   Fig.27- Luxação voluntária do     Fig. 28- Luxação do quadril

 do joelho                                  ombro

 

 

 

      

Fig.29- Luxação do Tornozelo       Fig. 30- Luxação do tornozelo         Fig. 31- Luxação do quadril

 

 

*     Como corrigir a luxação do ombro:

I-Tração, rotação externa, adução;

II-Rotação interna;

  III-Imobilizar: Velpeau gessado por 3 semanas (“Kocher”).

 

*     Elementos de estabilidade:

§  Contornos recíprocos de articulação (Ex: Fêmur)

§  Ligamentos internos e externos (Ex: Joelhos)

§  Cápsula articular potente

§  Músculos (Ex: Mm. que envolvem o ombro).

 

 

Etiologia: trauma direto, indireto, congênita, luxação habitual.

Tipo: fechada, aberta.

 Quadro clínico: dor menos intensa e por curto período, impotência funcional absoluta, deformidades típicas.

                                    

                                      - Imediatas: luxações abertas (infecções, lesão de vasos e nervos)

Complicações:      

                                                              - Tardias: rigidez, luxação recidivante, artrose

 

 

  Tratamento imediato: Redução sob anestesia, imobilização, fisioterapia.

 

 

6- BIBLIOGRAFIA BÁSICA Ortopedia e Traumatologia:

 

1.        ADAMS, JC. Manual de Ortopedia, ed.: Livraria Anter Médica Ltda.

2.        CHAD. Avaliação das lesões Ortopédicas esportivas, ed.: Manole, 2001.

3.        CRENSET, AH. Cirurgia Ortopédica De Campbell, ed.: Manole Ltda, vol: I, II, III e IV.

4.        DANDY. Ortopedia e Traumatologia, ed: Revinter, 2000.

5.        HERBERT, S; XAVIER, R; PARDINI, A.G.Jr; DE BARROS, EP. Filho e colaboradores. Ortopedia e Traumatologia, ed: Artmed.

6.        HOPENFELD. Tratamento e reabilitação das fraturas, ed: Manole, 2001.

7.        HOPPENFELD, S. Propedêutica Ortopédica (coleções), ed: Atheneu.

8.        JONES, W. Fraturas e Traumatismos das Articulações, ed: Guanabara-Koogan, 2 volumes.

9.        PEREIRA, H. Neurotraumatologia, ed: Revinter, 2000.

10. ROCKWOD, CA.Jr; GREEN, DP. Fraturas em adultos, ed: Manole Ltda, vol: I e II.

11.     ROCKWOD, CA Jr.; GREEN, DP. Tratamento em crianças, ed: Manole Ltda, vol.: I e II.

12.     SIZINO, H. Ortopedia e Traumatologia, ed: Artmed, 2002.

13.     SPRINGER, EPU. BurriCirurgia do Trauma, ed: Pedagógicos e universitár4ia São Paulo Ltda.

14.     TUREK, SL. Ortopedia (Princípios e suas aplicações), ed: Manole Ltda, vol: I, II e III, 1991.

15.     WEINSTEIN, S. Ortopedia de Turek, 5ªedição, ed: Manole, 2001.

16.      PERIÓDICOS:

            - Clinical Orthopedics and Related Research.

             - Journal of Bone and Joint Surgery (vol. Americano e Inglês).

             - Journal of Trauma.

             - Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.