PATOLOGIAS DO QUADRIL NA CRIANÇA

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA

DISCIPLINA: ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

CURSO DE MEDICINA

2º SEMESTRE/ 2002

AULA TEÓRICA

PATOLOGIAS DO QUADRIL NA CRIANÇA
Prof. Dr. Fernando Mendes Paschoal

INTRODUÇÃO

Dentre as patologias, temos a reassalsar além das artrites sépticas do lactente, piogênicas, doença de Legg-Calvé-Perthes e Epifisiólise proximal do fêmur que já foram estudadas. Passaremos a ver Coxa vara Congênita, Sinovite transitória do quadril,Displasia congênito e Luxação Congênita do Quadril.

1-Coxa Vara Congênita:

         Coxa Vara é a diminuição do ângulo Cérvico-diafisário que na criança é em torno de 135º a 148º graus e no adulto é de 120 a 140 graus.

Introdução:

        É um defeito de ossificação congênita localizada no colo femoral resulta em desenvolvimento gradual de uma deformidade progressiva em varo do extremo superior do fêmur (coxa vara). É as vezes considerada uma anomalia mais do tipo evolutivo do que congênito.
        A designação genérica de coxa vara indica qualquer condição em que o ângulo colo-diáfise é menor que 125º graus. Este, às vezes, se reduz a 90º graus ou menos. A deformidade é provocada mecanicamente pelo esforço do peso corporal atuando sobre um fêmur defeituoso ou anormalmente mole.
        A coxa vara é definida de duas categorias em relação a sua etiologia:a)- Tipo adquirida ou secundária – causada por alterações metabólicas, traumáticas ou infecciosas, como raquitismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, epifisiólise ou artrite séptica quadril; b)-Tipo infantil, do desenvolvimento ou congênita é de causa ainda desconhecida sendo relativamente raro pois segundo JOHANNING ( 1951), ocorrendo um caso em cada 25.000 natividade.
        A coxa vara congênita pode apresentar comprometimento uni ou bilateral. Não é influenciada pelo sexo ou pela raça.

Etiologia:

        As mais importantes são: a)- congênitas- uma parte do colo femoral permanece como cartilagem não ossificada a qual se encurva durante a infância. Este tipo é pouco freqüente; b) – Deslizamento epifisário (coxa vara epifisária); c)-Fraturas - é uma seqüela comum nos casos de fraturas trocantéricas mal consolidadas e em fraturas não consolidadas do colo e do fêmur; d)– Amolecimento ósseo em doenças sistêmicas como ricketsioses, osteomalácia ou osteodistrofia paratireoidiana.

Quadro Clínico e Diagnóstico:

        -    Apresenta um discreto encurtamento real do membro;
        -    Aproximação do grande trocânter ao ilíaco diminui a eficiência dos abdutores do quadril, levando, nos casos mais graves, a uma claudicação, com Trendelenburg positivo já que a distância do grande trocânter a crista ilíaca é menor que o normal e a eficiência dos músculos abdutores está diminuída;
        -    Marcha com claudicação, indolor do tipo Trendelenburg ou claudicação cambaleante.

        O tratamento visa, principalmente, a causa determinante. Em alguns casos pode-se corrigir o ângulo colo-diáfise através de uma osteotomia. Esta osteotomia subtrocantérica de abdução, ou deformidade em varo, mas também estimula a ossificação do defeito do colo femoral. Técnica utilizada com fixação de uma placa coventry seguida de gesso pelvi-podálico por 6 semanas e em seguida fisioterapia.
        Alguns autores insistem em icluir a coxa vara congênita conjuntamente com a deficiência femoral proximal focal, porém esta é uma patologia totalmente diversa da anterior e se enquadra dentro das malformações congênitas, figura.
        A cirurgia é mais eficaz se realizada antes que se desenvolva uma deformidade de marcha.
        O quadro clínico, não se desenvolve até que a criança inicie a marcha e freqüentemente só é observada após 3 ou 4 anos de idade.
        Apresenta uma marcha indolor típica “de pato”quando bilateral e semelhante a luxação congênita do quadril, provocada por uma ação ineficiente dos abdutores dos quadris. A abdução do quadril está limitada, existe um sinal de Trendelemburg no apoio monopodálico do lado afetado e com o trocanter maior elevado figura 1.

.
A B C
Figura 1 - Sinal de Trenlenburg: A- lado do quadril direito luxado;
B-encurtamento do M.I.D.;
C- ereta no esquerdo (lado quadril normal).

O aspecto radiográfico é típico figura-2 sendo observado um ângulo de inclinação próximo dos 90º graus além da presença de um fragmento triangular localizado na parte inferior do colo do fêmur junto da epífise. Esse sinal descrito por FAIRBANK (1928), somente é visto até os 8 anos de idade. Com o crescimento da criança a deformidade cresce progressivamente, sendo que a linha epifisária se fecha precocemente em torno dos 12 anos de idade, e em 40% dos casos, a pseudartrose permanece com a completa desinserção da cabeça e colo do fêmur (GOLDING, 1969.

A B
Figura 2 - Mostra: A- coxa vara; B- quadril normal;

Tratamento:

        O tratamento conservador é ineficiente e a correção cirúrgica é essencial, porém como AMSTUTZ (1962) afirmou, o problema é determinarmos quando e como atuar.
        Em criança com uma marcha apresentando claudicação exuberante, acompanhada de uma perda de função do quadril com limitação da abdução e rotação além de um ângulo de inclinação com varismo do fêmur em 90ºgraus ou menor a osteotomia corretiva estará indicada em qualquer idade. Lembramos ainda que quando mais orecoce efetivarmos o ato cirúrgico na criança, mais radical deverá ser a correção da deformidade em varo e e muitos casos em que se atua precocemente será necessário uma revisão cirúrgica nos anos subseqüentes.

2 – Sinovite Transitória do quadril:

Introdução:

        É uma patologia freqüente na criança e conhecida há muito tempo, tendo sido descrita pela primeira vez, como doença clínica isolada, por LOVETT & MORSE em 1892, numa época onde somente se pensava em artrite tuberculosa. A sinovite transitória do quadril até hoje permanece com sua patogenia desconhecida.
        Existe uma falsa idéia que a sinovite transitória do quadril deve diagnosticada apenas com a finalidade de excluir patologias mais graves tais como pioartrites, doença de Legg-Calvé-Perthes e outras, o que não é verdade, pois ela não é uma doença tão benigna. VALDERRAMA (1963) e WOLINSKI (1984), após um longo período de observação, mostraram que pelo menos a metade dos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril apresentaram algum tipo de alteração radiológica como coxa magna, osteoartrite ou alargamento do colo femoral.

Sinonímia:

        A sinovite transitória do quadril é descrita na literatura como artrite transitória do quadril, epifisite aguda transitória, coxite fugaz, sinovite tóxica, quadril irritável e quadril em observação.

Epidemiologia:

        A faixa etária mais freqüente acometida varia dos 4 aos 10 anos (FAIRBANK-1926;FINDER- 1936 e RAUCH –1940), sendo que na literatura há descrição de casos que variam dos 18 meses aos 13 anos (SPOCK, 1959). A idade média encontrada na pesquisa da literatura está ao redor dos 5,4 anos (FINDER, 1936 e EDWARDS, 1952).
        A maioria dos autores refere ser a sinovite transitória do quadril uma doença unilateral, sendo o quadril direito acometido em cerca de 65% dos casos (JACOBS, 1971), no entanto, VALDERRAMA (1963) cita no seu trabalho tr~es casos de acometimento bilateral.

Etiologia:

        Os primeiros trabalhos relacionavam a doença a um foco infeccioso não detectado (LOVERT & MORSE –1892 e FAIRBANK – 1926). A origem dessa doença nosológica também foi atribuída a outras causas como trauma pregresso, processo alérgico ou virose (BUTLER- 1933 e JACOBS- 1971), porém, estas teorias foram contestada na publicação de HARDINGE (197).
        Trabalhos experimentais que reproduziram a sinovite transitória em ratos (BELMONTE –1931;GERSHUNI, AXER e SIEGEL-1979) demonstraram as alterações provocadas pela doença nas articulações desses animais, mas não puderam explicar sua origem, que como dissemos no início desta apresentação, continua sem resposta até os dias atuais.

Diagnóstico:

        Nas primeiras descrições da patologia, se tinha apenas dos sinais clínicos para suspeitar de sua ocorrência (BRADFORD – 1912; BUTLER – 1933; RRAUCH – 194). Preconizou-se, na época, um seguimento prolongado do paciente, o necessário para se afastar uma etiologia infecciosa (RAUCH-194).
        A criança acometida pela sinovite transitória do quadril pode referir dor de início agudo no quadril, na coxa e/ou no joelho, resultando em claudicação, impedindo a marcha do paciente. Entretanto seu estado geral é bom, podendo no máximo, apresentar uma temperatura levemente aumentada.
        Comumente, na anamnese, são referidos traumas ou processos infecciosos relacionados com a sintomatologia.
        Ao exame físico o paciente se encontra com o quadril sintomático na posição antálgica de Bonnett (ligeira abdução da articulação, rotação externa e flexão) figura - 3. A marcha claudicante se faz com o membro inferior afetado em rotação externa. Esses sinais associados a queixa de dor no joelho, devem sempre nos fazer suspeitar de anormalidades no quadril em questão.
        A abdução e a rotação interna estão limitadas e pressionando-se a região inguinal ipsilateral, a criança se queixa de dor.

Figura 3- Posição antálgica de Bonnett.

Exames Complementares:

        Hemograma geralmente não temos alterações, mas em 25% dos casos podemos encontrar uma discreta leucocitose (MIGUEL, 1974.
        Velocidade de Hemossedimentação é normal em 50% dos casos. Em 3%, pode estar ligeiramente aumentada na primeira hora 1 a 20mm (MIGUEL, 1974.
        Ultra-som NOVICK em 1983, foi o primeiro autor a utiliza-lo com essa finalidade, comparando quadris normais com os acometidos pela doença, mostrando que nesses últimos havia um abaulamento capsular, causando pelo derrame intra-articular.
        Atualmente o Ultra-som ocupa lugar de destaque no diagnóstico de várias patologias ortopédicas.
        A sensibilidade do exame ultra-sonográfico em reconhecer a presença de fluido intra-articular foi demonstrado por MARCHAL, et al 1987, que através da ecografia foram capazes de detectar experimentalmente a presença de derrame, após a injeção de apenas um mililitro de líquido na articulação coxo-femoral em cadáveres de adulto.
        Em crianças muito pequenas, nas quais a calcificação do colo femoral ainda não ocorreu, a presença de líquido intra-articular se mostra na ecografia como um espessamento sinovial.
        O exame ecográfico deve ser usado de rotina em pacientes suspeitos de sinovite. Na presença de líquido sinovial, a punção articular se torna imperativa. Com isso, além de aliviar os sintomas, reduzimos a pressão hidrostática intra-articular, restabelecendo a normalidade do fluxo sanguíneo que tinha diminuído ou desaparecido pela distensão capsular que o derrame havia provocado, evitando assim danos maiores à cabeça femoral. Essa punção deve ser realizada em boas condições de assepsia, sob anestesia geral, portanto, no centro cirúrgico. Pela via anterior, na qual o ponto de entrada de uma agulha de grosso calibre (40x 12) situa-se a 1 centímetro lateral e distal da região onde a artéria femoral cruza a prega inguinal. Todo o material coletado será encaminhado para exame bacteriológico e bacterioscópico. Este exame deve ser monitorado pelo Ultra-som.
        No seguimento do paciente com derrame articular, após a retirada do líquido, a cintilografia poderá demonstrar uma normalização na concentração do Tecnésio 99 na cabeça femoral. Nesta condição a articulação afetada não necessitará de maiores cuidados. Entretanto se tivermos uma hipoconcentração de Tecnésio 99, após o esvaziamento articular podemos estar na presença de duas hipóteses, que serão avaliadas pela Ultra-sonografia:

a) A cápsula foi novamente distendida por um derrame, necessitando de outra punção;
b) A Ultra-sonografia não revela mais a presença de líquido intra-articular. Nessa situação a hipocaptação de Tecnésio 99 nos levará a concluir que se trata de uma entidade nosológica mais grave, onde o infarto ósseo já se intalou de maneira definitiva e irreversível, e não de uma sinovite transitória do quadril.

        STY, SIMONS e STARSHAK (1983) relataram que a cintilografia com Tecnésio 99 de um quadril acometido pela sinovite deve ser normalizada num período de até 24 horas após a punção.
        Radiografia é utilizada mais no sentido de realizar o diagnóstico diferencial do que para avaliação da sinovite transitória do quadril. Entretanto, existem vários sinais que foram descritos. O sinal de Drey foi o descrito por DREY ( 1953), que relaciona as alterações das partes moles viabilizadas no exame radigráfico como conseqüência do edema dos músculos íliopsoas, obturador interno, glúteo médio e mínimo.
        Ressonância Magnética demonstra alterações do quadril como, edema capsular e o derrame intra-articular (TOBY,et al, 1985), mas quando realizada em crianças se torna necessária a sedação dos pacientes, inviabilizando-a como exame de rotina.
        Exame bacterioscópico do material colhido pela punção quando se trata de sinovite transitória do quadril não mostra a presença e crescimento de germes patogênicos ( MIGUEL, 1974).

Diagnóstico Diferencial:

        Com a artrite séptica, doença de Legg-Calvé-Perthes, artrite reumatóide juvenil, tuberculose, abcessos superficiais, psoítes, celulites locais e febre reumática (COUTURE et al, 1988).

Tratamento:

        Após termos a certeza de que o paciente realmente é portador de uma sinovite transitória do quadril, ele é deixado em repouso em decúbito dorsal, na posição antágica de Bonnett.Observação pois sabemos que se o paciente realizar a extensão e rotação interna da articulação coxo-femoral, sua pressão hidrostática aumentará muito além do valor normal. Associando-se a este fato um derrame intra-capsular, é fácil deduzir que esta pressão atingirá níveis críticos que não permitirão um fluxo sanguíneo suficiente para nutrir a cabeça femoral.
        Com isto queremos chamar atenção, que condenamos a imobilização de um paciente com sinovite transitória do quadril com o membro inferior afetado em extensão sob tração, como preconizava MILLER (1931), bem como o uso de aparelho gessados deixam a articulação afetada em rotação interna. Essa conduta foi muito usada no passado e com isso muitas sinovites evoluíram para enfermidades mais graves.
        Como terapia complementar, administramos analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.
        Passada a fase aguda da doença, recomendamos um repouso relativo e sobretudo o seguimento ambulatorial do paciente, por um período de cerca de 6 semanas, com a finalidade de detectar precocemente possíveis recidivas.
        As “sinovites de repetição” devem ser vistas com muita cautela, pois podem progredir para outras enfermidades de diagnóstico mais sombrio (TUDOR, 1960 e JACOBS, 1971).

3 - Luxação Congênita Do Quadril:

Histórico:

        É uma doença há muito conhecida. Lorenz relata que a LCQ é descrita desde os tempos de Hipócrates 460 A.C.alterações que levava ao bamboleio durante a marcha.Pouco se descreveu sobre essa enfermidade até o início do século XIX, quando um dos mestres da medicina francesa, Guillaume Dupuytren 1832/34 ao proferir palestra em Paris.
        Ortolani, em 1976, não só reitera tal fato como prefere chamar a Doença de Displasia Congênita do Quadril D.C.Q. nome esse que segundo o autor teria sido usado pela primeira vez por Hilgenrener em 1938.

Incidência:

        Desta entidade Nosológica devemos considerar duas situações - Luxação e a Displasia do quadril. A primeira ao nascer a cabeça femoral está completamente separada do acetábulo, já no nascimento, tanto no plano horizontal, como no sagital.A literatura mostra que essa situação é rara, a não ser em crianças Sindrômicas com alteração neuro-musculares associadas. Já a displasia pode estar presente em até 10% das crianças nascidas vivas, na sua forma mais incipiente, porcentegem essa que vai decrecendo até 2% ou 3%, nas formas mais graves.
        A freqüência da Displasia também se altera com os fatores geográficos e raciais.A doença incide mais no sexo feminino e há uma predominância do lado esquerdo. Segundo Ortolani afirmou ser uma lesão sempre bilateral.

Etiologia:

        Hipócrates achava que o deslocamento poderia ser por um forte trauma uterino, sofrido pela mãe durante a gravidez.Valor histórico: No início do século, tanto sífilis como a tuberculose foram evocadas para explicar a etiologia da Luxação Congênita do Quadril (L.C.Q).
        Etiologia : 1-Teoria Mecânica: alteração morfológica do acetábulo, e como resultado de malformação músculo-esquelética causadas pelas pressões extrinsecas da musculatura uterina ou devido feto crescer dentro de um limitado recipiente com volume de fluido amniótico diminuído, ou ainda por determinadas posições do feto dentro do útero materno ( Dunn 1974). Também sabe-se que,durante a vida intra-uterina os membros inferioresdo embrião e do feto, sofrem rotações mediais, que caso não se realizem sinergicamente com o conjunto que compõem a articulação coxo-femoral, acarretarão uma pressão sobre o acetábilos com sua conseqüente deformação( Frost 1979).
        2 -Teorias hormonais: Defendida por Andrén 1961 foram contestadas por vários autores. Ortolani em 1976 questionou definitivamente tal teoria, pos ela não explicaria o fato de, apesar da dosagem dos estógenos estar alta nas primeiras semanas de vida, a maioria dos quadria clinicamente instáveis, se estabilizarem justamente neste período.
        3-Teoria Genética a nosso ver a mais correta no começo do século nas províncias da França, Normandia. Rara entre os Chineses.

Diagnóstico:

        Deve ser o mais precoce possível pois dele dependerá o sucesso da terapia, pois dele dependerá o sucesso do tratamento.Desde que feito antes dos 3 primeiros meses de vida, teremos 100% dos casos tratados.

Obs: Evitar fazer exame durante o choro.

Exame Clínico:

1 - Assimetria dos membros inferiores figura 5.
2 - Qualquer suspeita, que no manuseio do RN,possa chamar atenção como por exemplo a dificuldade em abduzir os membros inferiores, um excesso de rotação externa dos mesmos, uma desproporção da bacia ou um encurtamento aparente dos membros inferiores em relação ao tronco (PUTTI- 1927).

Figura 4 - Mostra o teste de Nelaton-Galleazzi.

Fig. 5 – Mostra Assimetria dos Membros Inferiores.

Figura 6 - Limitação de abdução do quadril direito.

Figura 7 - Assimetria das pregas das coxas.

3 - Sinais clássicos: *Ortolani figura- 9 = paciente em supino no leito de exame, com as articulações coxo-femorais e joelhos em 90 graus, as coxas aduzidas e ligeiramente rodadas internamente. Ao se realizar uma manobra firme de abdução e leve rotação externa das coxas, teremos a sensação táctil, e às vezes audível de um resalto.

Figura 8 - Manobra de Ortolani.

4 - Manobra de Barlow (1962) figura 9 e 10- È realizada em dois tempos: 1º) a criança em posição supina com os membros inferiores em direção ao examinador, as coxo femotais fletidas em 90 graus e as dos joelhos totalmente fletidas. O dedo médio de cada mão do examinador é colocado sobre o grande trocanter e o primeiro (polegar) dedo colocado na porção interna da coxa em oposição ao terceiro, sobre o pequeno trocanter. As coxas são levadas em abdução média e ao ser realizado o movimento de supinação da mão é exercida uma força sobre o grande trocanter; Se notarmos que acabeça femoral entra no acetábulo podemos concluir que a mesma estava luxada; 2º)A segunda parte do exame, consiste em realizar um movimento de pronação da mão do examinador e aplicar a força sobre o primeiro dedo, podendo-se com isso deslocar ou não a cabeça do fêmur. Caso haja dúvida, o exame é realizado individualmente em cada quadril. O examinador utiliza uma das mãos, chamada de mão pélvica, para manter a cabeça estável, fixando o polegar e o restante dos dedos entre a sínfise púbica e o sacro, com a outra mão realiza o exame da mesma forma como já descrita.

A B
Figura 9 - A - Primeiro tempo da manobra; B - Segundo tempo da manobra.

Figura 10 – Manobra de Barlow em um quadril.

5 - Além desses sinais clínicos, nos pacientes acometidos de displasia monolateral, observa-se, com a criança colocada em posição supina.
5.1 - O encurtamento aparente do membro inferior em relação ao lado oposto = sinal de Nelaton- Galleazzi figura 11.
5.2 - Hipotrofia de um membro em relaação ao outro.
5.3 - Proeminência do grande trocanter em relação do lado afetado.
5.4 - Assimetria das pregas inguinais e glúteas, conhecido como sinal de Peter-Bade.
5.5 - Limitação de abdução do membro inferior afetado com as coxas fletidas a 90 graus sobre o tronco e as articulações dos joelhos em flexão total, sinal este descrito pela primeira vez por JOACHIMSTAL e popularizado por HART 1952.

A B C
Figura 11 - A = Luxação do quadril direito; B e o C= Telescopagem da coxa na luxação congênita (manobra de empurrar e puxar), por estar luxado se move num vaivém dentro da coxa.

        Nos casos de acometimento bilateral serão encontrados todos os sinais citados, embora um lado possa ser mais afetado que o outro. Podemos também observar que As bordas internas das coxas não se tocam, notando-se um verdadeiro alargamento da bacia.

Exame Radiográfico:

        Sinais radiográficos precoces da Displasia são sinais tardios da doença.
        Salientamos ainda o fato deque,nos primeiros a três meses de vida, a articulação coxo-femoral é totalmente cartilaginosa, portanto radiotranparente e de difícil avaliação através da linha de Von Rose como exemplo figura12.

Figura 12 - Mostra a linha de Von Rosen para diagnosticar.

L.C.Q.

         Para estudarmos o quadril de um RN radiologicmente precisamos traçar algumas linhas na radigrafia da bacia. A técnica deve obdecer a padrões já pré-estabelecidos vários autores DOYON em 1981:
        1 - Paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna.
        2 - Colocar um travesseiro sob as coxas para compensar a flexão fisológica fixar a bacia.
        3 - As asas dos ilíacos em simetria.
        4 - A bacia estará em inclinação quando a última vértebra do sacro coincidir com a linha de Hilgenreiner.
        5 - Para que os fêmures permaneçam na posição neutra, a projeção das diáfises femorais deverá estar perpendicular à linha de Hilgenreiner figura 13. È uma reta horizontal traçada entre as cartilagens trirradiadas.É utilizada para ver as alturas das epífises femorais figura 13.
        6 - Ìndice acetabular figura 13 , introduzido Kleinberg em 1936 é o ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda, traçada tangente ao teto acetábulo. Esse ângulo foi contestado por inúmeros autores e varia de acordo com a idade da criança. Podemos entretanto afirmar que os ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia.

Figura 13 - Medidas de Hilgenreiner ângulo alfa que é índice acetabular.

7 - Tríade de Putti (1932)figura 14,é formada pela ectopia da extremidade proximal do fêmur, pela hipoplasia ou ausência do núcleo e pelo aumento da inclinação do teto acetabular em relação à linha de Hilgenreiner.

Figura 14 - Mostra a tríada de Putti.

8 - A coordenada Y de Ponseti (1953)-È uma reta que passa perpendicularmente à porção média do Sacro.Determina a distância, simétrica ou não, medida em relação à essa linha com o centro da epífise femoral de cada quadril.
9 - Arco de Shenton figura 15 - é formado por uma linha que passa medial da metáfise proximal do fêmur e continua com a borda superior do forâmen obturador. Nos casos de ascensão da cabeça femoral, esta linha sofre solução de continuidade.

Figura 15 – Mostra o arco de Schenton.

Obs: aparecimento do núcleo de ossificação proximal do fêmur é em torno de 3º ao 6º mês de vida. A literatura informa como sendo sinal da existência da moléstia.

Exame Ultrasonográfico:

Começou a partir dos anos 80. Diagnóstico precoce é ecografia do quadril do nascimento aos 9 meses de idade.

Tratamento:

Basicamente se fundamente em manter-se o mais precoce possível, o contato concêntrico da cabeça femoral no acetábulo displásico e com isso estimulamos a recontituição do acetábulo. De acordo com a idade da criança. Nas primeiras semanas de vida recomendamo o tratamento com o uso do aparelho de Pavlik 1957 que permite uma centralização da cabeça através de uma abdução espontânea e progressiva, coxo-femoral em flexão de 100 graus pelo peso das coxas.posição supina (decúbito dorsal) posição prona (decúbito ventral) a monitorização deve ser feita através de Ultra-sonografia = há identificação de todas as estruras do quadril até 6 meses de idade figura 16.

Figura 16 – Mostra tirantes de Pavlik, que previnem a extensão ativa e passiva dos quadris mas permitem todos os outros movimentos e, portanto, ajudam a estimular o desenvolvimento do quadril reduzido.

        Redução incruenta da luxação e a seguir aparelho gessado em posição de Salter com isto evita necrose cabeça posição de abdução e rotação externa dos membros inferiores.
        Outro tratamento concomitante é a tenotomia dos adutores para facilitar a redução da cabeça femoral.

Tomografia Computadorizada:

        Tem seu papel importante para ver a centralização da cabeça.
        O aparelho gessado deve ser trocado quando danificado ou má conservaçãO. O tempo de avaliação é de 4 a 5 meses.

Tratamento Cirúrgico:

        Será quando não conseguimos bom resultado do tratamento anterior através de aparelho gessado que vai até 9 a 10 meses de vida.

Plano de Tratamento de acordo com a idade:

1 - Tenotomia distal do tendão Psoas ilíaco.
2 - Abertura capsular paralela à sua inserção iliaca.
3 - Limpeza articular retirando o ligamento redondo, pulvinar e abertura do ligamento transverso.
4 - Na dificuldade da entrada da cabeça femoral podemos radiar com o bisturi o chamado neo-limbo mas nunca retira-lo.
5 - Realizar uma boa capsuloplastia assegurando a redução estável ainda no ato cirúrgico.

Tratamento em crianças de 3 anos e meio a 6 anos. Encurtamento do fêmur com fixação de Cventry

Tratamento Criança de 7 a 12 anos e até 9 quando for bilateral:

1 - Procedimentos anteriore mais Osteotomia de Chiari serão corrigidos a anteversão e o valgismo do colo femoral e a segui gesso pélvi-podálico com flexão 45 graus do membro inferior 30 a 40 graus de abdução com discreta rotação interna. A osteotomia do osso inominado chamada de Salter.
2 - As tenoplastias de Chiari comfios rosqueados.Retirar ogesso precoce até 4 semanas e a seguir Fioterapia orientada.

4 -Bibliografias.

Vertiz J. R. Ramos.. Ortopedia (Principales Etiologias) In _ Elementos de Traumatología y Ortopedia 3 ed. Editora Glen do Brasil ltda E.C.T.A., p. 440-1, 1970

Valls, J, E.; Peruelo, N. N. ; Aiello, C. L.; Tebner, A K.; Carnevale, V... In__Osteocondrites juveniles. In__. Ortopedia y traumatologia Librería “ El Ateneo”2 ed, p.387-93, 1973.

Bruschini, S. In__. Doença de Legg-Calvé-Perthes In_. Ortopedia Pediatrica. Atheneu, São Paulo, p. 214-26,1993.

Adams, J. C...Osteocondrite Juvenil.In__ Manual de Ortopedia Artes Médicas Ltda, ed 8ª,p.100-445, 1978.

Catterali, A .The Natural History of Pertges Disease. Journal of Bone and Joint Surgery, 53 B, p.37,1971.

Dimeglio, A .. Osteocondrites. In___ Ortopedia Pediatrica Livraria Editora Santos, São Paulo, ed 1, p. 211- 399, 1990.

Salter, B. R..Distúrbios das Epífises e do Crescimento Epifisário In__ Distúrbios e Lesões do Sistema músculo-Esquelético, MEDSI Ltda,Rio de Janeiro, ed 1, p.269-85, 1985.