Complicações das fraturas

 

 

 

CONCEITO

                       São alterações ocorridas em lesões traumáticas do complexo fraturário que retardam ou interrompem a evolução natural de cicatrização dos tecidos lesados causando assim complicações de um traumatismo músculo-esquelético podem pôr em risco a vida ou o membro, dependendo da gravidade da lesão local e da natureza da resposta sistêmica resultante. Até mesmo uma fratura “simples” da diáfise femoral pode desencadear uma cascata de eventos ameaçadores à vida que culminam em insuficiência multissistêmica, mostrando que raramente ocorre uma fratura verdadeiramente “isolada” em um osso longo de extremidade.

TIPOS DE COMPLICAÇÕES

a)      Imediatas: Choque,Lesões arteriais, Lesões neurovasculares, Gangrena e Contratura de Volkmann.

b)      Tardias: Retardo de Consolidação, Rigidez articular, Consolidação viciosa, Osteomielite,Artrite Séptica.

IMEDIATAS ( CHOQUE)

                                    Dentre os vários tipos de choques o que no momento interessa para o nosso estudo é o choque hipovolêmico.

                             É definido como um estado clínico no qual existe má perfusão dos tecidos com resultante hipóxia tecidual que ameaça danificar os órgãos vitais. SIMEONE, 1964, afirmou  que “o choque é uma condição clínica na qual, em virtude de um volume sanguíneo circulante efetivo insuficiente, ou em virtude da partição anormal do débito cardíaco, o fluxo sanguíneo capilar nos tecidos vitais ou em todos os tecidos é reduzido a níveis abaixo das necessidades mínimas para que haja metabolismo oxidativo”. Em 1872, GROSS definiu o choque como “ uma manifestação de desarticulação radical da maquinaria da vida”. WIGGERS, (1942) caracterizou o choque como “um estado de baixo débito cardíaco com diminuição na resistência periférica total”.

Entretanto, por de pesquisa mais recentes mostraram que um baixo débito cardíaco nem sempre está presente, e que o padrão hemodinâmico está diretamente relacionado com a etiologia do choque.

O choque é uma condição clínica e por causa de um insuficiência do volume sanguíneo circulatório ou devido uma anormal queda do rendimento cardíaco, o fluxo capilar sanguíneo encontra-se diminuído nos órgãos vitais ( cérebro, rins, fígado etc), abaixo dos níveis mínimos necessários para o metabolismo oxidativo normal dos tecidos. O denominador comum de todos os tipos de choque é a insuficiência de O2 ( nível baixo).

O choque se manifesta quando se tem perda de 30% do volume sanguíneo circulante normal, aproximadamente 1 ½ litro. Com perda de 25% está compensado, de modo que é diferente choque latente e manifesto. Basta a perda de sangue foco fraturário de um fêmur ou de uma pelve para manifestar choque.

Clinicamente quando há presente 4 sinais: pulso freqüência maior de 100, pressão arterial a máxima menor de 100, fácies pálida ou cianótica, pele das mãos frias, estado psíquico alterado, náuseas, vômitos e morte.

  Classificação: segundo( BLALOCK, 1934).

1)        Hematogênico – (oligoemia)

2)        Neurogênico – causado principalmente por influências nervosas

3)        Vasogênico – inicialmente resistência vascular diminuída e capacidade vascular aumentada

4)        cardiogênico  - devido a insuficiência do coração como uma bomba ou a débito cardíaco diminuído por várias causas.

                         CONDUTA

1-     reposição do volume circulante perdido

2-     Veia calibrosa ( deve ser dissecada e introduzir cateter para se fazer a reposição).

a)- transfusão sanguínea

b)- expansores plasmáticos

c)- soro glicosado 5% ou soro fisiológico

d)- solução de Ringer lactato

3 – Aspiração das secreções desobstruindo as vias aéreas superiores oxigenioterapia

4 – Antibioticoterapia

5 – Uso de corticóide

6 – Medida da PVC pressão venosa central normal 8-12 mmHg.

 

SÍNDROME DE EMBOLIA GORDUROSA ( fig. 1)

                                                   Sua incidência maior em pacientes obesos, politraumatizados e principalmente em pacientes que apresentem fraturas de ossos longos (tíbia, fêmur, úmero) geralmente são pacientes idosos ( 50 a 80), em fraturas que se localizam ao nível do quadril que frequentemente levam o indivíduo a fazer uma embolia gordurosa que se não fizer uma conduta imediata leva o paciente a morte.

Quadro Clínico

                         Taquicardia, taquipnéia, queda de P.A., no 3º ou 4º dia, surge aparecimento de erupções e petéquias ao do pescoço, tórax e axilas conforme mostra a figura 1.

                                      Pode apresentar aumento da temperatura no 6º dia de operado. Isto ocorre porque as proteínas estranhas caem na corrente circulatório e provocam uma ligeira hipertermia ( o embolo gorduroso funciona como corpo estranho).

Tratamento 

                      Prevenção da embolia gordurosa.

                      Teste da lipase sanguínea - se estiver elevada procura-se reduzir o seu valor. Auxilio de anticoagulantes para evitar agregação de plaquetas, utilização de AAS ,Hemograma e Bioquímica do sangue.Antes da cirurgia deve ser pedido estes exames.

 

Fig. 1 - mostra locais de erupções petequiais  na síndrome de embolia gordurosa, caracteristicamente localizadas no tórax, axila e raiz do pescoço

Complicações Tardias:

1-Neccrose asséptica

É uma necrose que se deu apenas pele perda de vascularização naquele órgão. Locais mais frequentes: cabeça do fêmur, umeral escafóide do carpo.

As luxações  que surgem ao nível do quadril, devemos ter cuidado quando na imobilização  ( 6 meses deve-se tirar  o gesso para ver se foi reduzida a luxação, ajeitar a cabeça do fêmur na articulação, colocar gesso por mais 4 meses, retira-se e dá um par de muletas para  o paciente andar, fazer radiografia e observar se houve necrose ou não.

Tratamento controle com o gesso 6 meses e controle radiográfico.

2-Rigidez Articular

Surge por falta de mobilidade ativa desse paciente.

Deve-se instruir o paciente a fazer mobilização ativa da articulação após a retirada do gesso.

Evita-se o acúmulo da linfa ao nível das extremidades e a dificuldade no retorno venoso.

Evitar uma hipotrofia muscular pós imobilização.

Evitar aderências.

Ocorre mais nas articulações do cotovelo e deve-se ter muito cuidado, no ombro, no joelho, quadril, tornozelo e nas articulações metacarpo falangiana da mão e interfalangiana proximais e distais.

3-Infecções

Principalmente as infecções iatrogênicas. Osteomielites não hematogênica. No pré-operatório, fazer exames relativos a medula.

A infecção pelo estafilococos as as mais perigosas ( fraturas expostas).

Na cirurgia,  fazer boa assepsia, lavar a ferida - fratura exposta com soro fisiológico e nunca solução de glicose.

4-Retardo da Consolidação

A não união das fraturas é devido a não execução da técnica, do que aos osteoblastos.Consideramos um retardo de consolidação (fig. 2) de um osso principalmente o osso longo média de evolução de cicatrização por 3 a 4 meses.

Fig.2- Radiografia mostra as diferenças de consolidação retardada na fratura do cúbito

Causas mais comuns:

a-Imperfeita coapitação dos fragmentos

b-Interposição das partes moles

c-Tração excesssiva nos ossos (fragmentos)

d-Osteoporose

e-Interferência operatória (hematoma)

f-Infuficiência circulatória, ao nível do foco

g-Desuso funcional

h-Infecções óssea

i-Reação do osso aos instrumentos de síntese ( placas e parafusos devem ser de aço inoxidável pois irá provocar eletrólise nos elementos ósseos.

Obs.não se deve dar cácio ao paciente com retardo na consolidação ( leva a uma calculose renal)

5-Pseudartroses

                      São fraturas que não consolidaram no tempo hábil de cicatrização ou união óssea.

5-COMPLICAÇÕES NERVOS PERIFÉRICOS

A classificação das lesões nervosas proposta por SEDDON, (1943) mereceu uma aceitação generalizada, porém só é usada raramente. Ele dividiu essas lesões nos três seguintes grupos.

Neuropraxia, designado uma pequena contusão ou compressão de um nervo periférico com preservação do cilindro eixo porém possívelmente com um pouco de edema ou desintegração  de um segmento localizado da bainha de mielina. Assim sendo, a transmissão dos impulsos é interrompido fisiologicamente por um certo tempo, porém, a recuperação é completa em uns certo tempo, porém, a recuperação é completa em uns poucos dias ou semanas.Sua recuperação ocorrerá em poucos dias ou semanas.

Axoniotmese, designando uma lesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração Walleriana distal porém, com preservação da célula de Schwann e dos tubos endoneurais. Pode-se esperar a regeneração espontânea com a boa recuperação funcional.No axonio ela se degenera Walleriana distal, porém, com preservação da célula de Schwann e dos tubos endoneurais e pode-se esperar a regeneração espontânea com boa recuperação funcional.

Neurotmese, designando uma lesão mais grave com secção anatômica completa do nervo ou lesão extensa por avulsão ou esmagamento. O axônio e os tubos e com células de Schwann sofrem ruptura completa O perineuro e epineuro também sofrem ruptura em graus variáveis. Segmentos dos dois elementos podem formar pontes sobre a lacuna quando a secção completa não é evidente. Nesse grupo, não é possível esperar uma recuperação espontânea significativa.

Principalmente as que se localizam ao nível do cotovelo, ao nível do ombro e ao nível do côncavo poplíteo.
Observar a sensibilidade táctil, dolorosa e térmica no local da fratura logo que ocorra o traumatismo.

Neuropraxia mínima contusão ao nível da fratura compressão levemente

Os estímulos (impulsos) nervosos estão parados recuperação do paciente será total dentro de alguns dias ou semanas.

As complicações medulares serão estudadas nas "fraturas da coluna vertebral".

Além da classificação de SEDDON (fig 3 ) temos a de SUNDERLAND que classificou de acordo com a aplicação clínica.

As 3 lesões anátomo patológias:

        1                           2                            3

Neuropraxia          Axonotmesis            Neurotmesis

Fig. 3 - mostra os 3 tipos de lesão anátomo patológica de nervos periféricos.

6-LESÕES VASCULARES

Se localizam ao nível da artéria.braquial, da artéria. poplítea, artéria. femural ou artéria tibial. Decorrente de traumatismo ou através de projétil de arma de fogo ou ainda a devido a uma espícula óssea seccionando a artéria.

- Pesquisar sempre o pulso radial e ulnar.

- Pesquisar pulso poplíteo e art. tibial se a lesão for no joelho.

- N o 1/3 proximal do fêmur, pesquisando pulso da artéria femural.

* Isquemia de Volkmann fig 4): caso gravíssimo decorrente de lesão,ou da artéria braquial, ou da artéria poplítea. Isto decorrente de uma obstrução no fluxo arterial ou seguido a aplicação de aparelhos gessados ou bandagens. Se não for detectado e tratado dentro das primeiras 6 horas, levará a isquemia permanente e consequentemente necrose.

Fig. 4- Mostra uma contratura isquêmica de Volkmann de músculos do antebraço numa criaça de 6 anos pós redução de fratura supracondiliana do úmero a criança apresentou dor intensa no antebraço.

Causas mais frequentes:

- Fraturas que se localizam ao nível do cotovelo.

- Fratura supra-condiliana (no úmero)

- Fratura no antebraço

- Hemofilia >> formará hematomas quando sofre contusão

- Transfusões sanguíneas

Quadro clínico: dor, cianose das extremidades, edema acentuado da região, ausência de pulso referente ao local onde houve fratura, dor na hiperextensão dos dedos (é + positivo), temperatura diminuída, parestesia dos dedos ou das extremidades.

CONDUTA

Fender  o gesso ( todo o gesso de cima a baixo é aberto e afrouxado), os sintomas desaparecem; verificar se há alguma anormalidade. Se não melhorar o estado circulatório do membro, fazer bloqueio de gânglios.Se for no membro superior, bloqueio no gânglio estrelado ( vai haver uma vasodilatação). Se não melhorar, faz-se exploração da artéria, observando a lesão que acometeu o vaso e corrigindo-a adequadamente.

Sequelas:

Flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, hiperextensão do metacarpo-falangeana...Houve necrose de toda musculatura flexora do antebraço e punho.