SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGIA

CURSO DE MEDICINA

DISCIPLINA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

2º SEMESTRE/ 2002

 

 

 

 

   

AULA TEÓRICA

                 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FRATURAS

                      Prof. Dr. Fernando Mendes Paschoal

 

 

 

 

1-INTRODUÇÃO

                                É uma escolha de redução aberta do complexo fraturário em seguida fixação óssea interna. A redução tem que ser perfeita dos fragmentos fraturários ( visão direta).Esta tem que ser em uma sala de cirurgia com boa esterilização e instrumental adequado. A fixação tem que ser rígida (Osteossíntese).

                                Ao nos referimos a uma fratura, pensamos inicialmente em uma lesão caracterizada pela perda da continuidade de um segmento ósseo. Mas ao analisarmos a lesão mais profundamente, percebemos que, na verdade, a fratura deveria denominar-se complexo fraturário, pois ela é a combinação das lesões de partes moles locais e da lesão óssea propriamente dita. As lesões de partes moles são tão importantes na avaliação, tratamento e prognóstico da cura da fratura quando as lesões ósseas, pois elas representam o importante fator da vascularozação e, em última análise, o fator biológico da cura.

                                Na evolução de uma fratura, há uma alteração circulatória local e um processo de inflamatório, que, associado à dor e sua ação reflexa imobilizante, assim como perda da própria função esquelética, levam à chamada doença fraturaria. Esta é, portanto, um estado clínico, que se manifesta por edema crônico, atrofia de partes moles e atrofia óssea. O edema induz fibrose intermuscular e atrofia muscular. A fibrose leva a aderência dos músculos ao osso, à fascia e a cápsula articular, que são responsáveis pela rigidez articular causa uma nutrição ineficiente das células cartilaginosas da superfície articular, causando lesões articulares muitas vezes irreversíveis.

                                Um tratamento de fratura precisa, portanto, respeitar o aspecto ósseo da fratura, mas também as lesões ósseas teciduais locais. O tratamento complexo fraturário consiste, portanto, em tratar o osso e as partes moles ou ao menos e não aumentar as lesões destas últimas.

                                A cosolidação de uma fratura diafisária acontece de forma diferente dependendo se o tratamento compreende uma estabilização ou não.

2-CONSOLIDAÇÃO

2.1-Secundária.

                                Este termo denomina uma consolidação por uma ponte de calo ósseo de um fragmento ósseo para outro. Numa fase inicial, o calo se forma como um "calo de fixação". Numa segunda fase, o calo se reestrutura. Este processo muitas vezes leva anos até seu término e é caracterizado por aumento de atividade biológica local, que pode ser comprovada pela cintilografia óssea.

2.2- Primária.

                                Este tipo de consolidação significa uma cura óssea da fratura sem a formação de um calo ósseo.

3-ESTABILIDADE

                                Uma osteossíntese estável é aquela em que sempre existe, independente de forças que atuam sobre os fragmentos ósseos, um vetor resultante de compressão entre elas. Ao contrário, quando em qualquer momento, por resultante dos ciclos de forças atuantes no foco, existe um vetor negativo de compressão, isto é, um vetor de forças de tração, temos uma instabilidade. A estabilidade pode ser rígida, absoluta, como aquela obtida por uma síntese compressiva estática através de um parafuso interfragmentar ou uma placa compressiva. Nestes casos a compressão aumente o atrito entre os fragmentos, estabilizando-os. Para aumentar a compressão, é necessária a redução anatômica para que o contato (também o contato a nível das microespícula) ósseo possa ser o maior possível.

                                Portanto, o principal objetivo do tratamento das fraturas, ou seja, o restabelecimento de toda a função do membro afetado, é possível através de uma osteossíntese estável, que elimina/abrevia uma imobilização adicional externa, evitando o mal da fratura. Uma mobilização precoce ativa e indolor de todas as articulações e músculos do membro afetado estimulam a irrigação local e a troficidade dos tecidos, favorecendo o fator biológico da cicatrização óssea.

                                A técnica de osteossíntese é variada e apresenta diversas alternativas para o tratamento de uma fratura, existindo, porém, sempre aquela mais adequada para determinada fratura.

4- PRICÍPIOS BÁSICOS

                                Muitas técnicas de osteossíntese foram propostas ao longo do tempo, como as de LANE, LAMBOTTE e EGGER. Foi, porém, DANIS que, com suas idéias da fixação interfragmentar, deu novo impulso a estas técnicas. Com a formação da AO, um grupo de estudos para o desenvolvimento da osteossíntese, inicialmente na Suíça e com rápida difusão e ampliação para o resto da Europa e da América, o método foi consagrado definitivamente. Em 1958, foram formulados,os princípios básicos AO/ASIF eram: Redução anatômica dos fragmentos, sobretudo os articulares; Osteossíntese estável- situações mecânicas locais; Manuteção da vascularização dos fragmentos; Movimentação ativa precoce, indolor.

                                Atualmente estes princípios foram avaliados e adaptados estes princípios foram reavaliados e adaptados. O primeiro se baseia a redução anatômica, mantém sua importância quando se pensa em restituir a função articular. A articulação só poderá ter função normal quando existe congruência articular exata, somente conseguida por redução anatômica da superfície articular. Em relação às regiões metafisárias e diafisárias, a restituição do comprimento e a correção de deformidade rotacionais e axiais mantém sua importância. Discutíveis é a redução anatômica dos fragmentos corticais, que em outras épocas era mandatória, com fixação destes através de parafusos interfragmentares, e reconstruindo a cicunferência diafisária óssea para se obter apoio entre os fragmentos principais e estabilidade. Existe um preço a ser pago para obtenção desta redução exata e a estabilização absoluta entre os fragmentos: a perda da irrigação. Por melhor que possa ser a técnica cirúrgica, ao serem reduzidos e fixados, estes fragmentos sofrem uma considerável desperiostização, tornando-se muitas vezes insuficientemente irrigados, acarretando influência desfavorável para a consolidação. É freqüente observar-se necrose óssea das extremidades destes fragmentos quando não deles como um todo. Para minimizar o retardamento da consolidação ou a pseudartrose que estas necroses podem causar, emprega-se o enxerto ósseo autológo esponjoso, que é rapidamente revitalizado e participa da consolidação. Portanto, existe um equilíbrio precário entre perfeição mecânica precoce e irrigação.

                                Nos últimos anos surgiu uma alternativa a este princípío, que se chamou de "fixação biológica" e que enveredou por dois caminhos. Um caminho foi a idealização de uma placa "flexível" para tornar a osteossíntese menos rígida, porém ainda estável, permitindo ao osso ter o estímulo para aumentar o seu metabolismo, proporcionado pela deformação plástica do mesmo quando submetido a uma carga. Outro aspecto em relação as placas foi a constatação de que a alteração da estrutura óssea cortical observada sob estas não é uma atrofia óssea causada pela rigidez, mas sim uma alteração circulatória local causada pelo contato/pressão da placa sobre o osso. Neste sentido desenvolveram-se placas com menor área de apoio no osso e com menor rigidez. São as novas placas LC-DCP (placas autocompressivas com contato limitado) confeccionada de puro titânio.

                                 O outro caminho de sucesso foi a idéia de uma fixação"em ponte"(placa em ponte) empregando-se material de síntese convencional. A idéia básica é deixar a área de fratura e seus fragmentos intacta, evitando assim uma desperiostização adicional. O material fixado em área distante da fratura estabiliza os fragmentos principais proximal e distal, corrigindo o comprimento e os desvios axiais. Desta maneira, a irrigaçao dos fragmentos é preservada por não serem abordadas cirurgicamente e estes formam rapidamente um tecido ósseo de reparação que incrementa a estabilidade mecânica do complexo fraturário.Por outro lado, a rigidez do conjunto é menor, havendo uma possibilidade de deformação do conjunto que seria proporcionada pelo somatório dos micromovimentos entre os fragmentos cominutos. A deformação do conjunto de síntese e área de fratura como um todo, quando mantida em limites, evitaria um ponto único de movimento, evitando a fadiga e a quebra da síntese e poderia ser um estímulo benéfico ao fator biológico.

                                O padrão de cura/consolidação é diferente com a aplicação de placas-ponte, haste intamedulares e de determinadas montagens do fixador externo.Nestes tipos de osteossíntese, é inevitável e até desejável um certo movimento interframentar,portanto uma estabilidade não absoluta,que faz com que a natureza tenha de suplementar a estabilidade produzindo um calo ósseo de fixação. A consolidação primária não é por si uma necessidade ou objetivo, sendo uma característica biológica do osso cortical vivo quando submetido à estabilidade quando é preservada sua irrigação.

 

                                Em relação ao terceiro princípio, sua importância aumentou. Fica cada vez mais evidente que o fator biológico é fundamental. Uma falha do fator mecânico não é desejada mas pode ser corrigida, já uma desvascularização de fragmentos é de difícil reverção. O fator biológico é a condição inerente da cura óssea e precisa ser preservado e estimulado.

                                Os novos instrumentos facilitam as técnicas de redução, que devem sempre que possível ser indireta, isto é, sem manipulação direta do foco de fratura.

                                O princípio da mobilização precoce não sofreu alteração. O tempo mostrou as vantagens da mobilização precoce em relação ao restabelecimento da mobilidade articular e da melhora do trofismo do membro afetado como um todo, diminuindo as seqüelas permanentes.

5-DESENVOLVIMENTO TÉCNICO E BIOLÓGICO

5.1-Reação do Osso à Compressão

                                Uma pressão contínua, quando aplicada sobre um tecido vivo, causa uma necrose. Necrose por compressaosao observações freqüentes na prática médica, sobretudo nos tecidos moles. O osso tem uma arquitetura estrutural própria para suportar forças compressivas. Os vasos intra-ósseos estão protegidos pela estrutura rígida do osso. Estudos demonstraram que o osso suporta sem necrose as forças de compressão obtidas pelo material da síntese. Esta força de compressão obtida por uma síntese compressiva sofre uma queda gradual no decorrer de vários meses. Este fenômeno não se dá por necrose e reabsorção óssea, mas sim por alteração viscoelástica do próprio material ósseo e pela gradual remodelação.

5.2-Reação do osso ao Movimento

                                Um movimento relativo entre os fragmentos é compatível numa fase inicial da cicatrização óssea. O movimento relativo causa uma força de tensão que leva à deformação do tecido de reparação. A tensão (STRAIN) que leva à deformação é tolerada até determinados níveis pelo tecido da reparação. Quando o movimento aumenta e a tensão supera os limites do tecido, temos a instabilidade importante é reconhecer que a tensão sobre o tecido de reparação parece ser importante fator para a proliferação e a evolução do tecido de reparação e, portanto, se a tensão existente for baixa, existe insuficiente indução mecânica para a diferenciação tecidual.

                                Podemos dizer então que o parâmetro para se determinar o efeito da instabilidade sobre os elementos celulares e a tensão resultante do movimento. A tensão caracteriza a condição de deformação dos elementos teciduais e precisamos levar em conta o nível do deslocamento dos fragmentos ( instabilidade) e a distância entre eles.

                                A instabilidade é melhor tolerada por fraturas multifragmentares, pode o total do movimento é dividido entre muitos espaços interfragmentares. Portanto, para cada espaço interfragmentar individualizado desta fratura multifragmentar, o movimento relativo é diminuído, causando uma tensão suportável do tecido de reparação ( sendo um estímulo à indução mecânica adequada). Quando a redução não é anatômica, o espaço maior entre os fragmentos tolera melhor o movimento.

                                Este aspecto de tolerância da tensão em espaço interfragmentar pequeno ou maior deve-se ao seguinte aspecto:

1)-Num espaço interfragmentar reduzido, por exemplo, de cerca de 10 mm, que equivale ao comprimento aproximado de uma célula, um movimento de 5 mm causa uma tensão equivalente a 50%. Um movimento maior, por exemplo 10 mm, causa uma tensão que ultrapassa o limite tolerado pela célula, rompendo-se, causando-a, causando uma instabilidade ( que não é visível ao olho nu do cirurgião).

2)- Num espaço interfragmentar maior, ocupado por mais células de tecido de reparação, o movimento de 5 mm é dividido, levando a uma tensão equivalente a cerca de 12% que é bem tolerada pelo tecido. Um movimento de 10 mm neste mesmo espaço interfragmentar leva igualmente a uma tensão equivalente a uma força na tensão dividida entre várias células 25%, que é ainda bem tolerado.

                                Uma instabilidade é, portanto, uma condição em que o movimento entre os fragmentos causa uma força de tensão nos tecidos de reparação acima do nível tolerado pelos elementos desse tecido.

                                Os vários tipos de tecido de reparação tem limites de tolerabilidade de tensão diferentes, sendo que o que melhor tolera a tensão é o tecido de granulação, e, em ordem decrescente, tecido fibroso denso, o tecido cartilagíneo, o osso esponjoso e o osso lamelar.

5.3- Reação tecidual ao Implante

                                Pela presença do material em meio aos tecidos e fluidos corpóreos, pode ocorrer corrosão. A corrosão leva à formação de sais do metal, que podem levar a intolerância tecidual e a processos inflamatórios locais. Diferenciamos 3 (três) tipos de corrosão: 1)- Punctiforme- causada pela impurezas da liga metálica; sobretudo por inclusão de enxofre.. Este tipo tem diminuido pela melhora da qualidade da liga metálica. Praticamente este tipo só é encontrado em associação com corrosão causada por atrito; 2)- Galvânica- acontece quando dois tipos de ligas estão em contato=os materiais tem que ser feito da mesma liga metálica ou transferência de fragmentos de metais dos intrumentos aos implantes. Portanto, a dureza dos implantes e dos instrumentos deve ser tal que só existe transferência do implante para o instrumento e nunca o contrário; 3)- Atrito-ocorre quando a camada protetora é destruída. Um aranhão na placa é rapidamente recoberto por uma camada passiva e não tem importância, porém, quando existe movimento constante entre elementos de síntese ex: instabilidade entre placa e parafuso leva a corrosão é a mais freqüente encontrada.

6-CLASSIFICAÇÃO DAS OSTEOSSÍNTESE

                                Basicamente, podemos classificar a osteossíntese em interna e externa. A interna é aquela que emprega placas, parafusos, cerclagens, fio de Kirschner e hastes intramedulares fig.1 e 2. A externa é aquela que emprega os fixadores externos fig.3. A osteossíntese interfragmentar, por sua vez, pode ser estática ou dinâmica..

Fig.1 Exemplo de diferentes placas para platô

Fig.2 Exemplo de duas Placas retas ALC-DCP

Fig.3 Exemplo de Osteossíntese com fixador externo. 

                                Estática-parafusos interfragmentares, placas compressivas tipo DCP,placas retas com o uso do instrumental para compressão. Esta osteossíntese interna estática é aquela na qual se obtém uma estabilização perene dos fragmentos através do aumento do atrito, obtido pela aplicação de uma compressão entre eles.

                                Síntese interna dinâmica-tirante,cerclagem de patela, olecrano – é aquela em que forças desestabilizantes, que afastam um fragmento do outro, são transformadas em forças de compressão entre os fragmentos. Exemplos é o uso de cerclagem em rótula, onde um tirante obtido por um arame tensionado na face anterior do osso,associado ao movimento de flexão da articulação, promove uma compressão entre os fragmentos.

                                Suporte- placa de suporte em fratura/afundamento de planalto tibial- se obtém com placas que suportam afundamento articulares mantendo a superfície reduzida e estável para movimentação precoce. Geralmente são associadas a parafusos interfragmentares e enxerto ósseo.Ex: fratura do planalto tibial fig 4.

Fig.4 Exemplo de fixação fratura do platô tibial

                                Tutor- Haste intramedular- A ósteossíntese do tipo tutor é aquela em que um elemento de síntese neutraliza forças desestabilizantes, porém não promove a compressão. O caso típico é a haste intramedular. Também os fios de Kirschner, quando empregados associados às cerclagens ou fixando fraturas supracondilianas, são consideradas síntese do tipo tutor.

                                Síntese externa- fixador externos. A fixação externa é caracterizada pelo uso dos aparelhos fixadores externos, que também podem ser aplicados como síntese interfragmentar, tutor ou suporte fig 5. Um fixador que exerce compressão entre os fragmentos ósseos reduzidos proporciona uma síntese interfragmentar estática. Um outro, que mantém um osso fraturado com área cominutiva ou com defeito ósseo em alinhamento em todos os seus eixos, tem uma função de suporte. Um fixador externo "dinamizado" apresenta uma função de um tutor.

fig 5 - Mostra um exemplo de fiador externo no tratamento de fratura de diáfise de tíbia.

7-ESCOLHA DO MÉTODO DE OSTEOSSÍNTESE

                                A escolha do método de redução cirúrgica nas sínteses com placa DCP para pafusos de 4,5 mm, larga em homens e estreita em mulheres, com o mínimo de 8 corticais de fixação dos parafusos em cada fragmento.Fios de Kirschner em forma de X no cotovelo Haste Bloqueada FMRP Fig 6,7,8,9,10,11,12.

8-INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO

Ex. caso 1

Ex. caso 2.

Fig.6- Mostra caso 1 e 2 - fratura do cotovelo na criança 1/3 distal do úmero fixado com fios em forma de X.

 Fig.7-  Mostra sequência de fratura do fêmur cominutiva com Haste Bloqueada FMRP.

 Fig.8- Mostra fratura instável da diáfise fêmur e evolução co Haste Bloqueada FMRP.

Fig.9-Mostra fratura trantrocanteriana do fêmur com fixação interna fixada co pino e placa.

Fig. 10- Mostra fratura descoilamento epifisário proximal do fêmur (epifisiólise) fixação interna fixada com um pino ou parafuso rosqueddo para o colo de fêmur.

Fig. 11- Material de Implante de Haste Bloqueada FMRP e osso – fêmur

Fig.12- Mostra fratura do tornozelo segundo a classificação tipo B Denis-Weber fixação placa e parafuso.

Outro exemplos:

1- Fraturas por afundamento ex. Planalto tibial

2- Fraturas dos idosos ex. fratura de colo de fêmur

3- Fraturas associadas a politraumatismo com TCE

4- Fraturas não reduzidas pelo método conservador

5- Fraturas do antebraço de um único osso co desvios

6- Fraturas desviadas da bacia

7-Fraturas do acetábulo

8- Fraturas intra-articulares- ex fratura de colles- extremidade distal do rádio

9- Fraturas associadas a lesões vasculares- ex. fratura de fêmur

10 - Fraturas exposta – qualquer seguimento

11- Fraturas Patológica ex. fratura do fêmur transtrocantérica= metástase de mama.

Fig. 13- Mostra Ferula de Braun usada quando necessária à tração contínua - tíbia ou para elevar os pés e perna

9-BIBIOGRAFIAS

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